病区病人外出请假条

发布:2019-11-22 字体:[]

  请假条

  床号:( )姓名:( ),现因( )特殊情况,需要离开医院,从 月 日 时 到 月 日 时前返回病房,医生已告知相关注意事项,本人在此承诺,如有病情变化及时返回医院,外出期间一切风险自负。

  联系电话:( )。

  患者家属签字:

Copyright © 2015 - 2019 广东11选5开奖结果